Olá!
Na última reunião da Liga de Medicina de Família e Comunidade (21/10/2010), discutimos diversos casos clínicos sobre exames de rastreamento.
Confira abaixo as condutas sugeridas para se tomar diante de cada situação, embasadas nos sites referências em medicina preventiva, como o US Task Force (http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm) e o Canadian Task Force (http://www.canadiantaskforce.ca/).
Qualquer dúvida, entre em contato através do blog ou do e-mail limfc-ufsc@gmail.com
RASTREAMENTO (Versão com respostas e comentários)
01. Um homem de 35 anos, não fumante, não obeso, esportista, apresentou-se assintomático para uma consulta de revisão. Sua PA era de 138/86 mmHg, mantendo sua média anterior. Seu Médico de Família e Comunidade deveria orientá-lo a:
(A) uma nova medição em 6 meses, pois sua PA está muito perto de 140/90 mmHg.
(B) uma nova medição em 1 ano, pois sua PA está acima de 130/85 mmHg.
(C) uma nova medição em 2 anos, pois sua PA está abaixo de 140/90 mmHg.
(D) uma nova medição somente se e quando tiver cefaléia occipital.
(E) não se preocupar, não fixando nenhum prazo para nova medição, pois sua PA está abaixo de 140/90 mmHg.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/hbp/hbpsum.htm
Screening Intervals | The optimal interval for screening adults for hypertension is not known.
The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recommends:
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02. O Sr. Túlio, 45 anos, branco, ouviu de seus amigos que, como estava perto dos 50 anos, deveria submeter-se a toque retal e dosagem de PSA para avaliação prostática. Não tinha história familiar para câncer de próstata, não ingeria gorduras animais e comia tomate em todas as formas de preparação. Ele veio à consulta com uma revista que falava sobre o tema. Você como médico de família como abordaria esse caso:
(A) consultar um urologista.
(B) realizar ambos os testes, pois estudos mostram que 30% dos homens na faixa etária desse senhor já podem ter neoplasia prostática microscópica.
(C) realizar apenas o PSA, pois é mais sensível e menos invasivo.
(D) realizar o toque retal, pois este tem 70% de sensibilidade e 80% de especificidade, e, somente se houver suspeitas, pedir PSA com urgência.
(E) seguir sua manifesta preferência, pois não apresenta alto risco e há outros riscos em possíveis condutas invasivas posteriores diante de falsos positivos, morrendo dessa doença apenas 1 em 380 homens com histologia positiva.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm
Vídeo: http://www.ahrq.gov/audio/vidStream/clips/prostateCancer.asx
Summary of Recommendations
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of prostate cancer screening in men younger than age 75 years.
Grade: I Statement.
The USPSTF recommends against screening for prostate cancer in men age 75 years or older.
Grade: D Recommendation.
03. Uma paciente negra, 53 anos, procura atendimento médico para solicitar uma densitometria óssea por recomendação de uma vizinha que já tinha feito o exame. Ela não informa nenhum problema de saúde relevante, exceto uma dor ocasional nos quadris, que acha que pode estar relacionada à osteoporose. Na avaliação dessa senhora, verifica-se que ela teve menopausa há dois anos, não está usando nenhum medicamento e nunca foi fumante. A paciente teve três filhos e atualmente trabalha como vendedora autônoma de cosméticos de casa em casa, percorrendo longos percursos pelo menos cinco vezes por semana. O exame físico revela um IMC=32.
Em relação a esta paciente, considere as afirmações abaixo.
I - Pela história apresentada, além da menopausa e do sexo feminino, o único fator de risco identificado para osteoporose é a obesidade.
II - A densitometria óssea é o exame ideal para diagnóstico de osteoporose, devendo ser realizada em todas as mulheres dessa faixa etária.
III - O uso de alendronato não está indicado para essa paciente nesse momento.
Quais estão corretas?
(A) Apenas I.
(B) Apenas II.
(C) Apenas III.
(D) Apenas I e II.
(E) I, II e III.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/osteoporosis/osteorr.htm
Summary of Recommendation
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends that women aged 65 and older be screened routinely for osteoporosis. The USPSTF recommends that routine screening begin at age 60 for women at increased risk for osteoporotic fractures (Go to Clinical Considerations for discussion of women at increased risk).
Rating: B Recommendation.
Rationale: The USPSTF found good evidence that the risk for osteoporosis and fracture increases with age and other factors, that bone density measurements accurately predict the risk for fractures in the short-term, and that treating asymptomatic women with osteoporosis reduces their risk for fracture. The USPSTF concludes that the benefits of screening and treatment are of at least moderate magnitude for women at increased risk by virtue of age or presence of other risk factors.
The USPSTF makes no recommendation for or against routine osteoporosis screening in postmenopausal women who are younger than 60 or in women aged 60-64 who are not at increased risk for osteoporotic fractures.
Rating: C Recommendation.
Rationale: The USPSTF found fair evidence that screening women at lower risk for osteoporosis or fracture can identify additional women who may be eligible for treatment for osteoporosis, but it would prevent a small number of fractures. The USPSTF concludes that the balance of benefits and harms of screening and treatment is too close to make a general recommendation for this age group.
Clinical Considerations
Modeling analysis suggests that the absolute benefits of screening for osteoporosis among women aged 60-64 who are at increased risk for osteoporosis and fracture are comparable to those of routine screening in older women. The exact risk factors that should trigger screening in this age group are difficult to specify based on evidence. Lower body weight (weight < 70 kg ) is the single best predictor of low bone mineral density.4,5 Low weight and no current use of estrogen therapy are incorporated with age into the 3-item Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI).4,5 There is less evidence to support the use of other individual risk factors (for example, smoking, weight loss, family history, decreased physical activity, alcohol or caffeine use, or low calcium and vitamin D intake) as a basis for identifying high-risk women younger than 65. At any given age, African-American women on average have higher bone mineral density (BMD) than white women and are thus less likely to benefit from screening. Additional characteristics of screening tools are discussed in the "Accuracy and Reliability of Screening Tests" section.
Among different bone measurement tests performed at various anatomical sites, bone density measured at the femoral neck by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) is the best predictor of hip fracture and is comparable to forearm measurements for predicting fractures at other sites. Other technologies for measuring peripheral sites include quantitative ultrasonography (QUS), radiographic absorptiometry, single energy x-ray absorptiometry, peripheral dual-energy x-ray absorptiometry, and peripheral quantitative computed tomography. Recent data suggest that peripheral bone density testing in the primary care setting can also identify postmenopausal women who have a higher risk for fracture over the short term (1 year). Further research is needed to determine the accuracy of peripheral bone density testing in comparison with dual-energy x-ray absorptiometry (DXA). The likelihood of being diagnosed with osteoporosis varies greatly depending on the site and type of bone measurement test, the number of sites tested, the brand of densitometer used, and the relevance of the reference range.
Estimates of the benefits of detecting and treating osteoporosis are based largely on studies of bisphosphonates. Some women, however, may prefer other treatment options (for example, hormone replacement therapy, selective estrogen receptor modulators, or calcitonin) based on personal preferences or risk factors. Clinicians should review with patients the relative benefits and harms of available treatment options, and uncertainties about their efficacy and safety, to facilitate an informed choice.
No studies have evaluated the optimal intervals for repeated screening. Because of limitations in the precision of testing, a minimum of 2 years may be needed to reliably measure a change in bone mineral density; however, longer intervals may be adequate for repeated screening to identify new cases of osteoporosis. Yield of repeated screening will be higher in older women, those with lower BMD at baseline, and those with other risk factors for fracture.
There are no data to determine the appropriate age to stop screening and few data on osteoporosis treatment in women older than 85. Patients who receive a diagnosis of osteoporosis fall outside the context of screening but may require additional testing for diagnostic purposes or to monitor response to treatment.
Osteoporosis (policy currently under review)
The UK NSC policy on Osteoporosis screening in women after the menopause
More Information
Osteoporosis is a condition that affects the bones, causing them to become thin and weak. Approximately three million people in the UK have osteoporosis, and there are over 230,000 fractures every year as a result. Osteoporosis happens more commonly in old age when the body becomes less able to replace worn-out bone. Special cells within the bones, called living bone cells, are no longer able to break down old bone and renew it with healthy, dense new bone.
» Read more about osteoporosis on NHS Choices
Policy Position
Screening should not be offered.
This policy is currently being reviewed as part of the UK NSC's regular review cycle of all policies.
The review process began in Jan 2010 and is estimated to be completed by Mar 2011.
Evidence Supporting the Policy
The UK NSC reviewed the evidence about the benefits of screening for osteoporosis, and concluded that this should not be introduced at present. NICE is currently carrying out a review of osteoporosis screening: see Osteoporosis: assessment of fracture risk and the prevention of osteoporotic fractures in individuals at high risk
04. Mãe com filho em idade escolar:
A Sra. Jussara, 47 anos, não era uma freqüentadora rotineira da Unidade de Saúde, mas nos últimos 3 anos aparecera umas 5 ou 6 vezes tanto para consultas de rotina sua como consultas de intercorrência de seu único filho Luciano, 8 anos. Neste dia ela veio devido a uma urgência do filho ( um quadro de resfriado) e ela fez a seguinte pergunta: "Doutor Paulo, acho que faz uns 5 anos que o Luciano não faz um exame. Acho que seria bom que ele viesse para fazer uns exames de sangue, urina e fezes".
conduza a situação
elencar os exames necessários de rotina para o Luciano
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschlip.htm
Summary of Recommendation
The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routine screening for lipid disorders in infants, children, adolescents, or young adults (up to age 20).
Grade: I Statement.
Screening Children and Pregnant Women for Iron Deficiency Anemia
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) concludes that evidence is insufficient to recommend for or against routine screening for iron deficiency anemia in asymptomatic children aged 6 to 12 months.
Grade: I Statement.
Iron Supplementation for Children and Pregnant Women
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends routine iron supplementation for asymptomatic children aged 6 to 12 months who are at increased risk for iron deficiency anemia (go to Clinical Considerations for a discussion of increased risk).
Grade: B Recommendation.
The USPSTF concludes that evidence is insufficient to recommend for or against routine iron supplementation for asymptomatic children aged 6 to 12 months who are at average risk for iron deficiency anemia.
Grade: I Statement.
05.- A Sra. Marisa, 33 anos entrou no consultório vindo a frente do seu esposo o Sr. Luis Inácio, 32 anos, tabagista e motoboy. A pessoa que estava agendada para esta consulta era o Sr. Luis. Ao entrar no consultório ela inicia falando da dificuldade em trazer o marido para consultar-se: "Doutor Renato, ele não vem ao médico nem amarrado!" "Parece que tem medo..". Embora pareça à vontade durante a consulta o paciente evita muitas vezes olhar para esposa e sempre fica observando a porta do consultório. Responde monossilabicamente às perguntas do médico. Em poucos minutos a esposa toma a condução da consulta e pergunta: "Doutor, ele tem que fazer um check up, ver o colesterol e se tem diabete! Todo mundo lá na empresa dele faz. E se acontecer algo?"
***Framingham - http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschol.htm
This topic page summarizes the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for lipid disorders in adults.
Summary of Recommendations
Screening Men
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) strongly recommends screening men aged 35 and older for lipid disorders.
Grade: A Recommendation.
The USPSTF recommends screening men aged 20 to 35 for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
Grade: B Recommendation.
Screening Women at Increased Risk
The USPSTF strongly recommends screening women aged 45 and older for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
Grade: A Recommendation.
The USPSTF recommends screening women aged 20 to 45 for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
Grade: B Recommendation.
Screening Young Men and All Women Not at Increased Risk
The USPSTF makes no recommendation for or against routine screening for lipid disorders in men aged 20 to 35, or in women aged 20 and older who are not at increased risk for coronary heart disease.
Grade: C Recommendation.
06. Milene, 22 anos, com sobrepeso (IMC: 29) é acompanhada pela mesma profissional, Dra. Aline, há cerca de 4 anos. Apresenta uma boa relação com sua médica e veio nesta consulta acompanhada de uma revista. Após as saudações e outras conversas ela diz à médica: "Dra. Aline, nesta revista diz que toda mulher tem que fazer alguns exames e ir ao médico periodicamente. Aqui há opinião de especialistas famosos. Eu queria fazer esta bateria de exames que são citados aqui." "Doutora eu queria saber se eu tenho tireóide?"
Único exame: colo de útero e checar pressão (a cada 2 anos se normal)
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsthyr.htm
Summary of Recommendations
07. O Sr. Waldemiro, 89 anos, ex-tabagista (fumou 20 cigarros ao dia durante 20 anos, cessou há 20 anos) , asmático e DPOC, ainda anda de bicicleta, utiliza apenas uma medicação para controle de seus níveis pressóricos. Eventualmente queixa de prurido quando a temperatura esfria e tem que mexer com roupas guardadas no armário. Ultimamente tem freqüentado mais o consultório com queixas diversas que sempre se alteram (dor , "vazio na cabeça", preocupação..). Pergunta o que ele deveria fazer de rotina pois há algum tempo não faz nenhum exame.
a) que exames de rastreamento você solicitaria para o Sr. Waldemiro?
b) como você trabalharia a prevenção neste caso?
c) levante hipóteses para este aumento na freqüência de consultas do paciente com queixas inespecíficas
08. Você foi convidado a ser secretário de saúde do município de Orizontinópolis, uma cidade com cerca de 15 mil habitantes no sul do estado. O prefeito do município expõe que você terá toda a liberdade no trabalho com a atenção à saúde do município. No primeiro dia você descobre que não há nenhum serviço de rastreio implementado para qualquer neoplasia. No segundo dia você descobre que não tem uma verba para implementar todos os serviços que você julga necessário. Quais os serviços abaixo você optaria?
a) rastreio de câncer de mama e cólon
b)rastreio de câncer de colo de útero e cólon
c)rastreio de câncer de mama e próstata
d) rastreio de câncer de colo de útero e mama
e)rastreio de próstata e colo de útero
As duas respostas, b e d, seriam as mais razoáveis, mas o objetivo maior dessa questão é passar a ideia de que qualquer decisão sobre rastreio precisa levar em conta não apenas as melhores evidências científicas, mas também a custo-efetividade e a decisão política sobre onde aplicar os recursos públicos.
CONSTRUÇÃO DE UM PROGRAMA ORGANIZADO
Programas Organizados X Rastreamento oportunístico | Detecção precoce |
Acesso/Equidade | Custo-efetividade |
"cereja do bolo" | Construção da rede |
Certificação de laboratórios | Avaliação |
09. O Sr. Alcides, 80 anos, catador de berbigão, já vem sendo acompanhado pelo Dr. Germano há cerca de 8 anos. O paciente tem uma seqüela de Acidente Vascular Cerebral com uma discreta diminuição de força em dimídio esquerdo. Tem diagnosticado há 20 anos Diabete Melitus e Hipertensão Arterial Sistêmica controlados. Durante a ausência do Dr. Germano um outro colega solicitou um exame de PSA de rotina para o seu Alcides e ele vem trazer agora nesta consulta. PSA: 10,00 ng/dl
a) qual seria sua conduta frente a este exame?
b)o que orientar para o paciente?
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm
Summary of Recommendations
The USPSTF recommends against screening for prostate cancer in men age 75 years or older.
Grade: D Recommendation.
10. A Sra. Madalena, 46 anos, dona de casa, moradora de uma região de classe média, tem 2 filhos, sendo que um deles tem paralisia cerebral com seqüela importante, vem trazer seu exame de mamografia. Demonstra grande preocupação com sua saúde e um certo medo acima da média com doenças e de vir a adoecer. O exame não apresenta nenhuma alteração significativa (Idade de início de mamografia).
- Como você informaria a paciente?
- Qual seu significado do exame normal?
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm
This topic page summarizes the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on breast cancer screening.
Summary of Recommendations
The USPSTF recommends biennial screening mammography for women aged 50 to 74 years.
Grade: B recommendation.
The decision to start regular, biennial screening mammography before the age of 50 years should be an individual one and take patient context into account, including the patient's values regarding specific benefits and harms.
Grade: C recommendation.
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of screening mammography in women 75 years or older.
Grade: I Statement.
The USPSTF recommends against teaching breast self-examination (BSE).
Grade: D recommendation.
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of clinical breast examination (CBE) beyond screening mammography in women 40 years or older.
Grade: I Statement.
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of either digital mammography or magnetic resonance imaging (MRI) instead of film mammography as screening modalities for breast cancer.
Grade: I Statement.
UK NSC http://www.screening.nhs.uk/breastcancer-compare
Breast cancer screening across the UK
This table summarises the state of breast cancer screening across the home nations.
England
All women aged 50 to 70 invited for screening every three years.
» Read more | Northern Ireland
Universal offer to women aged 50 to 70 years.
» Read more |
Scotland
All women aged between 50 and 70 routinely invited for breast screening.
» Read more | Wales
Breast Test Wales offers mammographic screening to women aged 50 and over every three years, and annual screening to women at increased risk from age 35 or 40 depending on risk level.
» Read more |
11. O Sr. Sebastião, tem 54 anos, pescador, nativo do sul da ilha de Florianópolis. Não fuma, bebe sua cervejinha nos finais de semana com os amigos. Vem pouco a Unidade de Saúde da Tapera, geralmente a cada 2 anos para ver a pressão arterial que está sempre dentro da normalidade. Vem ao consultório dizendo: "Estou com muito medo e não tenho dormido direito pois a gordura do sangue está alta e pode afetar o coração né? Li que o normal para o colesterol é até 200 né?"
Foi sugerido iniciar medicação sinvastina devido a um colesterol total de 260 mg/dl; HDL: 60 mg/dl Triglicerídeo: 100 mg/dl ;
Risk Assessment Tool for Estimating 10-year Risk of Developing Hard CHD (Myocardial Infarction and Coronary Death) – Framingham
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
12. A Sra. Matilde, 50 anos vem ao consultório dizendo: "Doutor eu não tenho mais plano de saúde. Todo ano eu fazia no meu plano de saúde o meu check up: mamografia e Ultrasonografia (US) transvaginal. Dr. Tenho medo de ter câncer de ovário, minha vizinha morreu de câncer de ovário".
O que fazer?
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsovar.htm
Summary of Recommendation
UK NSC - http://www.screening.nhs.uk/ovariancancer
The UK NSC organised a workshop on the use of family history or genetic markers to identify a high risk group and made recommendations to the UK National Screening Committee at its meeting on 13 June 2001, based on a report of the workshop. They concluded that there is no evidence to support the introduction of a population-screening programme designed to identify people at high risk of breast or ovarian cancer, either based on asking people if they have a family history of breast or ovarian cancer or by offering a blood test for genetic mutations.
